為貫徹落實《遵義市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性特殊病管理辦法》（遵府辦發(fā)〔2013〕130號）文件，切實保障基本醫(yī)療保險慢性特殊病（以下簡稱“慢特病”）參保人員的門診用藥安全，規(guī)范就醫(yī)用藥行為，不斷鞏固和完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，更好地服務(wù)于參保人員，根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（遵府發(fā)〔2010〕28號）、《關(guān)于調(diào)整全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（遵府辦發(fā)〔2009〕24號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第一條 凡參加我市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險費的參保人員（含職工和居民，下同），患有《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病管理辦法》規(guī)定的慢特病病種，需要長期門診服藥治療的，可申請慢特病門診醫(yī)療待遇。
第二條參保人員申請認定慢特病，提供的認定材料必須符合《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病申辦標準》的規(guī)定。提供的診斷證明、檢驗、檢查報告需由人力資源社會保障部門及衛(wèi)生行政部門確定的具備基本醫(yī)療保險慢特病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。異地安置人員提供的認定材料中，診斷證明、檢驗、檢查報告需由居住地縣級或以上的綜合醫(yī)院出具。
第三條申辦慢特病的參保人員，須提供完整資料，包括：出院記錄（門診病歷）、疾病證明書及檢驗、檢查報告單（其中精神病需出具精神病?？漆t(yī)院的疾病證明書及相關(guān)診斷依據(jù)），填寫《遵義市基本醫(yī)療保險門診慢特病認定登記表》。資料齊全且符合申辦標準的，社保局應(yīng)當即時辦理。
第四條政府主辦（含民辦公助）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級（縣級）及二級以上的醫(yī)療機構(gòu)為我市基本醫(yī)療保險慢特病門診的定點服務(wù)管理機構(gòu)（以下簡稱“定點機構(gòu)”），名單見附件一。被確定為定點的醫(yī)療機構(gòu)，需與社保局聯(lián)網(wǎng)運行。尚未聯(lián)網(wǎng)的定點機構(gòu)，要于2013年12月31日前完成聯(lián)網(wǎng)工作。
第五條慢特病門診購藥實行定點就醫(yī)管理。辦理了慢特病認定的參保人員，按照居住地就近的原則，在確定的定點機構(gòu)中，必須選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人慢特病門診定點就醫(yī)、購藥機構(gòu)；確因病情需要或地理條件限制，可在二級（縣級）及二級以上的定點機構(gòu)中另選一家。選擇定點機構(gòu)時，需填寫《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病定點服務(wù)管理機構(gòu)登記表》（樣表見附件二），本人簽字確認后，可以在定點機構(gòu)登記，也可在社保局登記。選定的定點機構(gòu)原則上一年內(nèi)不得變更，確因情況特殊需要變更的，應(yīng)重新填寫《遵義市基本醫(yī)療保險慢性特殊病定點服務(wù)管理機構(gòu)登記表》，經(jīng)社保局變更后生效。
2013年9月1日起，慢特病門診購藥全部納入定點機構(gòu)刷卡結(jié)算，定點藥店不再從事慢特病門診刷卡業(yè)務(wù)。
慢特病參保人員需在2013年9月1日至2013年12月31日期間，完成本人慢特病門診定點機構(gòu)的選擇工作。選定了定點機構(gòu)的慢特病參保人員，從選定之日起，須到選定的定點機構(gòu)就醫(yī)購藥，在非定點機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。
2014年1月1日起，慢特病參保人員未選擇本人定點機構(gòu)的，慢特病門診購藥將不能刷卡結(jié)算，購藥所需的費用，由個人承擔，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。
第六條 遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛(wèi)生局聯(lián)合確定慢特病門診定點機構(gòu)的處方醫(yī)師，建立處方醫(yī)師庫。慢特病門診處方，必須由處方醫(yī)師庫中的醫(yī)師開具。
定點機構(gòu)須認真如實記錄慢特病參保人員的姓名、性別、年齡、就診日期、主癥及重要體征、診斷、治療用藥、劑量及療程，開具的慢特病門診處方，需加蓋“遵義市基本醫(yī)療保險門診慢特病處方專用章”，并按月單獨整理成冊，單獨建檔管理。
定點機構(gòu)要根據(jù)參保人員已經(jīng)認定的慢特病病種，在《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)，合理開具原則上具有直接治療作用的口服西藥、中成藥（糖尿病人使用胰島素針劑除外）。定點機構(gòu)的處方醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，處方必須使用藥品通用名稱（可括號加注商品名稱）。重復(fù)開藥、非慢特病開藥的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條 慢特病門診購藥實行刷卡（新型社會保障卡或遵義市醫(yī)療保險IC卡）管理。認定了多個慢特病病種的，病種定額可合并使用。當月定額，當月有效。定額內(nèi)的費用，按相關(guān)政策規(guī)定的比例報銷。由個人承擔的費用，可用醫(yī)療保險個人賬戶或現(xiàn)金支付；由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，社保局按月和定點機構(gòu)結(jié)算。未刷卡產(chǎn)生的慢特病購藥費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予報銷。
辦理了慢特病認定的異地安置人員或長期異地工作人員，應(yīng)當在選定的定點醫(yī)院就醫(yī)購藥。所需費用由本人先行墊付，原則上每半年憑發(fā)票、處方（附方）及費用明細到所屬社保局按規(guī)定審核報銷。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)要按照便民的原則，應(yīng)為慢特病參保人員建立綠色通道、便民門診，方便慢特病參保人員就醫(yī)購藥。
定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及實行縣級公立醫(yī)院綜合改革的定點機構(gòu)，慢特病門診用藥一律在貴州省集中招標采購平臺網(wǎng)上采購，一律實行藥品零加成；其他定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家現(xiàn)行的藥品購銷政策。
定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院須設(shè)立慢特病藥品專柜，單獨建賬管理。慢特病門診用藥中，屬于非國家基本藥物的，按照實際發(fā)生金額的15%補償給定點機構(gòu)；屬于國家基本藥物的，不再給予補償。為慢特病參保人員提供就醫(yī)、購藥服務(wù)，按照每人每月3元的上限標準據(jù)實獎勵給定點機構(gòu)。
二級（縣級）及二級以上的定點機構(gòu)，建立了便民門診、綠色通道，為慢特病參保人員提供就醫(yī)、購藥服務(wù)，按照每人每月3元的上限標準據(jù)實獎勵給定點機構(gòu)。未建立便民門診、綠色通道的，不予獎勵。
二級（縣級）及二級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)具備慢特病診斷資格的醫(yī)師，出具的診斷證明材料經(jīng)社保局認定為慢特病的，每認定一人按10元的標準予以獎勵。
補償和獎勵的費用，按自然年度計算后分別由職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付，由定點機構(gòu)進行管理分配。
第九條 享受慢特病門診待遇的參保人員，符合基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的病種統(tǒng)一納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理體系。慢特病參保人員應(yīng)當主動配合所選的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好慢特病的建檔、隨訪、用藥登記等服務(wù)管理工作。
定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責為轄區(qū)內(nèi)慢特病參保人員建立完整的健康檔案，按規(guī)定進行隨訪服務(wù)管理。每年向社保局出具本轄區(qū)內(nèi)慢特病參保人員建檔、隨訪及用藥登記材料，提出慢特病是否延期的初步建議。
第十條社保局對已經(jīng)認定的慢特病參保人員，可定期或不定期組織核查，核查所需的費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。對拒絕核查或核查結(jié)果不再符合慢特病申辦標準的，社保局停止其慢特病門診待遇。
第十一條各級人力資源和社會保障部門、各級衛(wèi)生行政部門要加強對遵義市基本醫(yī)療保險慢特病門診的管理，按照各自的職能對社保局、定點機構(gòu)及參保人員進行服務(wù)管理。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)的慢特病門診服務(wù)，納入?yún)f(xié)議管理，統(tǒng)一考核。
第十三條本實施細則自2013年9月1日起施行。
第十四條 本實施細則由遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛(wèi)生局負責解釋。
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