第一章 總 則
第一條 為了切實(shí)保障參保人員患慢性特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢特病”）的用藥安全，保障醫(yī)保基金有效合理使用。根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（遵府發(fā)〔2012〕28號(hào)）文件精神，結(jié)合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病管理及運(yùn)行情況，制定本辦法。
第二條 市、縣兩級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)慢特病的認(rèn)定業(yè)務(wù)工作。參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)可跨參保地在任何人力資源和社會(huì)保障部門(mén)申辦，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理。
第二章 慢特病病種及月定額標(biāo)準(zhǔn)
第三條 慢特病病種定為十三個(gè)病種，定額標(biāo)準(zhǔn)如下：
高血壓病（伴靶器官損害）150元、冠心病200元、腦梗塞后遺癥或腦出血后遺癥300元、癲癇300元、結(jié)核病（活動(dòng)期）100元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎200元、系統(tǒng)性紅斑狼瘡400元、慢性腎病400元。
申辦標(biāo)準(zhǔn)按照《遵義市慢特病申辦標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行（附件一）。
第三章 慢特病的報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例
第四條 參保人員經(jīng)認(rèn)定為第三條所患疾病的，對(duì)所認(rèn)定疾病有直接治療作用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的口服（糖尿病人使用胰島素除外）西藥或中成藥，在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員按居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。當(dāng)月定額當(dāng)月使用。當(dāng)月定額沒(méi)有用完時(shí)，可多次刷卡購(gòu)買慢特病藥物；當(dāng)月定額用完后，不能繼續(xù)通過(guò)慢特病窗口刷卡購(gòu)藥，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第四章 慢特病的辦理
第五條 經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生行政主管部門(mén)確定的縣級(jí)及縣級(jí)以上綜合醫(yī)院為具有慢特病診斷資格的醫(yī)院。
第六條 慢特病診斷資格醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（含臨床科室和醫(yī)技科室）的醫(yī)師方可為參保人員出具診斷意見(jiàn)等相關(guān)證明材料。各醫(yī)院根據(jù)慢特病病種、科室設(shè)置和診斷水平向所屬人力資源和社會(huì)保障部門(mén)上報(bào)慢特病診斷資格醫(yī)生名單，經(jīng)所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核，上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核準(zhǔn)后，建立慢性病診斷資格醫(yī)生信息庫(kù)。
第七條 參保人員申報(bào)慢特病時(shí)，持慢特病診斷資格醫(yī)院具備慢特病診斷資格的醫(yī)生出具的與申報(bào)疾病相關(guān)的6個(gè)月內(nèi)的診斷依據(jù)，包括病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、疾病證明書(shū)（精神病需提供精神病專科醫(yī)院的疾病證明書(shū)及相關(guān)診斷依據(jù)）等。參保人員可到遵義市范圍內(nèi)任何人力資源和社會(huì)保障部門(mén)領(lǐng)取《遵義市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申報(bào)表》按規(guī)定填報(bào)。
參保人員提供的資料齊全、符合申辦標(biāo)準(zhǔn)的，受理業(yè)務(wù)的社保局須即時(shí)辦理，并在參保人員“醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)”上注明慢特病病種及復(fù)查時(shí)間，加蓋“遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病認(rèn)定專用章”。及時(shí)錄入門(mén)診慢特病人員基本信息，建立慢特病信息庫(kù)。
第五章 慢特病就醫(yī)服務(wù)管理
第八條 原則上經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為慢特病人員提供門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為選擇本醫(yī)院的慢特病參保人員建立慢特病健康檔案，為慢特病人員就醫(yī)建立綠色通道，嚴(yán)格按診療原則為慢特病人員進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥。藥房開(kāi)設(shè)專門(mén)的慢特病窗口，為參保慢特病人員提供方便快捷的服務(wù)。
第九條參保人員經(jīng)認(rèn)定為慢特病后，須在居住地自愿選擇一家公立醫(yī)院作為慢特病門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年之內(nèi)不得變更。因居住地搬遷等特殊原因，可憑有關(guān)證明材料到人力資源和社會(huì)保障部門(mén)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
異地居住人員在原已選擇的三家異地醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中選擇1家二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢特病門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十條 慢特病人員就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)須憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡刷卡購(gòu)藥，政策規(guī)定內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用從社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡）中扣除或以現(xiàn)金方式進(jìn)行支付。
第十一條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，及時(shí)掌握慢特病人員的治療情況，加強(qiáng)慢特病人員的跟蹤服務(wù)管理。必要時(shí)確定復(fù)查對(duì)象利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)拒絕復(fù)查的人員和經(jīng)復(fù)查后達(dá)不到申辦標(biāo)準(zhǔn)的人員，人力資源和社會(huì)保障部門(mén)將停止其享受慢特病的相關(guān)待遇。
第六章 獎(jiǎng)勵(lì)與處罰
第十二條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)與獲得慢特病診斷資格、服務(wù)資格的醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)嚴(yán)格按診療原則如實(shí)出具診斷報(bào)告和因病施治、合理用藥的醫(yī)生，根據(jù)其服務(wù)量每年給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。
第十三條 簽約醫(yī)生出具虛假診斷報(bào)告、證明材料和不因病施治、合理用藥的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《處方管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定予以處罰。
第十四條 參保人員與定點(diǎn)醫(yī)院串通，以藥易藥，以藥易物或轉(zhuǎn)手倒賣藥品等違規(guī)行為的，依法取消醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格和參保人員慢特病享受資格。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附則
第十五條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十六條 本辦法于2013年9月1日起施行。
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